REFLÜ NEDiR?
Halk arasında Mide Reflüsü olarak bilinen Gastro Özofageal Reflü hastalığı mide içeriÄŸinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Reflü, asitli mide içeriÄŸinin yemek borusuna gelmesi ve uzun süre temas etmesiyle yemek borusunun asitten kendini koruma özelliÄŸinin yok olmasından kaynaklanır. EriÅŸkinlerin yaklaşık %20’sinde reflü görülmektedir.
Mide içeriği midenin salgıladığı hidrojen iyonu nedeniyle belirgin derecede asittir. Eğer onikiparmak barsağından mideye doğru safra geri akımı varsa mideden yukarı çıkan içerik hem asit hem de safra içerir. Alkali özellikli olan safra da mide asidi gibi yemek borusunun tahrişine neden olur. Reflü hastalığı, asitli ve/veya safralı mide içeriğinin yemek borusuna gelmesi ve uzun süre temas etmesiyle yemek borusunun kendini asitten ve/veya safralı mide içeriğinden koruyamaması nedeniyle oluşur.
Yemek borusunun alt ucunda mide içeriğinin yemek borusuna geçişini engelleyen bir kapak mekanizması vardır. Reflü hastalarında en sık görülen özellik bu mekanizmanın gevşekliğidir. Bu durum sıklıkla mide fıtığıyla birlikte yaşanır. Mide boşalım bozukluğu ya da bozulmuş yemek borusu hareketi bu hastalığı tetikleyen diğer nedenlerdir.
Yemek borusunun alt ucunda mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını engelleyen iki mekanizma vardır.
KELEPÇE MEKANİZMASI
Kelepçe mekanizması, mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını kasların bir kelepçe gibi sıkılmasıyla engeller.
KAPAK MEKANİZMASI
Kapak mekanizması, mide içeriğinin yemek borusuna çıkmasını kasların bir kapak gibi kapanmasıyla engeller.
Â
Reflü Şikayetleri Nelerdir?
Hastalarımızın en sıklıkla başvurduğu şikayet mide yanmasıdır.
Bunun yanında göğüste yanma ve ekşime, Ağıza gelen acı bir tat, Ağız kokusu, Özellikle yemeklerden sonra ve tok karna yatıldığında geceleri rahatsız eden şişkinlik, geğirme ve boğulma hissi
Göğüste takılma ve sıkışma hissiyle birlikte kalbe baskı ve çarpıntı hissedilebiliyor.Derin nefes almada güçlük çekilebiliyor.
İleri aşamalarda da;
kronik farenjit, kronik sinüzit, alerjik astım ve diş çürüklerine gidilen bir süreç yaşanabiliyor.
Alkol - Sigara ve Reflü
Sigara ve tütün ürünleri kullanımı iki mekanizma ile reflüde artmaya nedendir. Alt ösafagus sfinkterinin işlev bozukluğu (kapatıcı mekanizma) reflü oluşumunda çok önemli bir faktördür. Sigara ve tütün ürünleri bu kas mekanizmasının kapanma basıncını düşürmekte ve fonksiyonunu bozabilmektedir. Diğer bir etki ise mide asit miktarını artırmasıdır. Her iki bir arada görüldüğünde reflü oluşumu çok kolaylaşır.
Alkol ve özellikle de mayalı içecekler (bira ve kırmızı şarap) reflüyü artırıcı etki gösterir. Alkol mide boşalımını geçiktirmekte, mide içi basıncının uzun süre yüksek kalmasına neden olmaktadır. Aynı zamanda alt ösafagus sfinkterinin (kapatıcı kasının) basıncını düşürerek reflüyü çok kolaylaştırmaktadır.
Reflü olup olmadığı nasıl anlaşılır?
Reflü tanısında kullanılan çok sayıda yöntem var.Bunlardan gastroskopi , pHmetri , ve manometri kronik reflüsü olan yada özellikle laparoskopik cerrahi tasarlanan hemen her hastada hazırlık aşamasında mutlaka yapılırken bazı yöntemler akademik araştırmalar için kullanılıyor.
Gastroskopi
Ösofagogastroduodenoskopi olarak da adlandırılan bu yöntem fiberoptik bir endoskop ile yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağının ilk bölümünün incelenmesi anlamına geliyor.İşlem sonunda yemek borusundaki yangı evresi (tahriş), mide kapağı düzeneğinin yapısı , işlevi, mide fıtığı olup olmadığı, varsa kaç santim olduğu,midede gastrit ,ülser gibi başka sorunlar olup olmadığı,mide çıkışında ki düzeneğin (pilor) yapısı ve onikiparmak barsağında yangı yada ülser olup olmadığı sorularına yanıt bulunuyor.Gereğinde yemek borusunda ki yangı bölgesinden parça örneklemesi (biopsi) alınarak endoskopik olarak saptanan yangı düzeyi patolojik olarak belgeleniyor.Midede H.Pylorii mikrobu varlığına bakılıyor.Eğer incelenen mide barsak sistemi bölümlerinin herhangi birinde patolojik bir bulgu olursa parça alınıp inceleniyor.
İşlem yaklaşık 5 dakika sürüyor ve bilinçli rahatlatma denilen bir yöntemle uygulanıyor, böylece hasta işlem sırasında hiç bir şey duymuyor ve hatırlamıyor.Sonrasında rahatlatma amaçlı yapılan ilacı geri çeviren bir ilaç uygulanıyor ve hasta 30 dk dinlendiriliyor.
Reflü araştırmasında her hastada önerdiğimiz bir araştırmadır.
pHmetri
Bu yöntemde burundan yemek borusu içine yaklaşık 1 mm genişlikte ince bir kateter yerleştiriliyor ve 24 saat boyunca hasta olağan bir günde yaptıklarına devam ediyor. Kateterde ki 2 algılayıcı yoluyla sürekli kayıt yapılıyor.Biri mide kapak mekanizmasının 5 cm diğeri ise yaklaşık 10 cm üstündeki bu iki algılayıcı yolu ile ölçüm süresince mideden yemek borusu içerisine kaç kez asit kaçışı olduğu, bu asit kaçışlarının ne kadar süre ile pH değerini 4 ün altına indirdiği gibi birçok ölçüm yapılıyor ve belgeleniyor.Ölçüm sırasında belgelenen 6 değişken bir araya getirilerek bu testi geliştiren cerrah olan kişinin adı ile anılan DeMeester değerini veriyor.Böylece kişinin hastalık derecesinde reflüsü olup olmadığı en nesnel (objektif) biçimde belgeleniyor.
Manometri
Manometri işleminde yemek borusu içine yerleştirilen bir kateter aracılığı ile yemek borusunun peristaltik hareket denilen ileri doğru itme (dalga) hareketinin gücü ve düzeni ile ilintili ölçüm yapılıyor .Mide kapak mekanizmasının kasılma ve dinlenme sırasında ki basınçları ölçülüyor .Reflü oluşumunda en önemli nedenlerden biri olan kendiliğinden mide kapağı gevşemeleri olup olmadığı araştırılıyor.Yemek borusunun kendine ait hareket bozuklukları olup olmadığı ortaya konuyor.
Yemek borusunun manometrik incelenmesi son derece değerli bilgiler sağlıyor.Bu bilgiler ışığında ilaç sağaltımı tasarlanan hastalarda yemek borusu hareketini destekleyici ilaçlara gerek olup olmadığı saptanıyor.Eğer cerrahi onarım yapılacaksa da bu bilgiler ışığında onarım hastaya özel tasarlanabiliyor.
Baryumlu grafi
Röntgen ışınını yansıtan bir çözeltinin yutulması sırasında yapılan bu inceleme ile bu çözeltinin yemek borusundan geçiş şekli ve hızı, mide kapak düzeneğinin açılımı , mideden ve onikiparmak barsağından geçişi sırasındaki görüntüler inceleniyor.Hasta röntgen çekilirken ters çevrilerek çözeltinin yemek borusuna geri kaçıp kaçmadığı gözlemleniyor.Gastroskopinin yaygın kullanımda olmadığı dönemlerde çok kullanılan bu yöntem dolaylı (indirekt) bir inceleme olduğundan günümüzde çok daha az kullanılmaktadır.
Empedans pHmetri
Empedan pHmetri iki nokta arasında ki iletkenliğin buradan geçen madde tarafından değiştirilmesi temeline dayanan bir incelemedir.Klasik pHmetri yalnız asit reflüsünü belirleyebilirken, empedans pHmetri asit ,alkali(safra ve pankreas sıvısı) ve/veya gaz/buhar reflüsünü de belirler.Özellikle ilaç sağaltımından yarar görmeyen karışık tipte reflüsü olan hastalarda değerli bir yöntemdir.Henüz yaygın kullanımda değil.
Empedans Manometri
Empedans pHmetri ile aynı temelde çalışır.Yaygın kullanımda olmamakla birlikte özellikle operasyon sonrası yutma güçlüğü olan hastalarda kullanımı anlamlıdır.
Antroduodenal Manometri
Mide çıkışında kapak görevi gören pilor olarak adlandırılan bölgenin basıncını ve kasılma rahatlama düzenini ölçen bir yöntemdir.Akademik araştırmalarda kullanılır
Mide Boşalım Sintigrafisi
Mide boşalım güçlüğünü belgelemek ve araştırmak için kullanılır.Özel bir çözelti içirilen hastanın çeşitli zamanlarda görüntüleri alınarak bu çözeltinin hangi sıklıkta ve hızda onikiparmak barsağına geçtiği belgelenir.
Reflü tedavisi 1 - Yaşam Şartları Düzenlemeleri
Kişinin yaşamında yapacağı bazı düzenlemeler Reflü hastalığının ilerlemesini engelleyebilir ve kişiyi rahat ettirebilir. Bunlar; Yatarken vücudun üst kısmı ile başın yüksekte olmasını sağlayın. Bunun için yastık sayısını artırabilir veya yatağın baş kısmını yükseltebilirsiniz. 25-30 derece diklikte bir açıyla yatıldığında mide içeriğinin yemek borusu ve yutağa doğru yukarı kaçışı azalır.
Yatmadan 2 saat önce besin almamaya özen gösterin. Midenin içeriğini boşaltma süresi takribi olarak 2-3 saattir. Boş bir mideyle yatmak reflü olasılığını en aza indirir. Bu nedenle yemeklerden sonra bir süre yatmayın ve uzanmayın.
Â
Sigara asit salgısını uyarıp mide kapakçık basıncını düşürerek reflünün artışına yol açar. Sigara ve alkol kullanmayın.
Kolalı içecekler, kahve, çikolata, yağlı, acılı, baharatlı yiyeceklerden kaçının. Asitli içecekler ve bu tür besinler, mide şikayetlerinin artmasında önemli rol oynarlar ve asit salgısını uyarıp mide kapakçık basıncını düşürerek reflünün artışına yol açarlar.
Sık ögünlerle az miktarda besin alın. Bir defada çok fazla yemek yerine, sık sık ve az miktarda yemeyi tercih edin. Fazla yemek, mide içi basıncı artırdığından geri kaçışı şiddetlendirir.
Karın bölgesini sıkan kıyafetlerden kaçınmalısınız. Kemerinizi çok sıkmamaya hatta mümkünse kemer kullanmamaya çalışın.
Düzenli spor yaparak ve dengeli beslenerek fazla kilolarınızı vermeye çalışın. Kilolu insanlarda karın iç basıncı daha yüksek olduğundan reflü yakınmaları artabilir.
Reflü ilaç Tedavisi
Asit baskılayıcı ilaç tedavisi, mide içindeki asit salgılama miktarını kontrol altına alır ve yukarı doğru çıkan mide asit miktarının düşmesini sağlar. Buna karşın ilaç tedavisi, safra reflüsü (alkali reflüsü) üzerinde etkili değildir. İlaç tedavisine rağmen safra yukarı çıkmaya devam eder ve yemek borusunu tahriş eder. Bu nedenle ilaç tedavisi sırasında bile yemek borusu tahrişi devam edebilir.
Reflü yakınması olan insanlarda baÅŸlangıçta mutlaka uygulanan ilaç tedavisi, reflü ÅŸikayeti olan insanların %80′ini rahatlatmakla birlikte reflünün kökeni olan mekanik bozukluÄŸu ortadan kaldırmamakta ve tamamen tedavi etmemektedir. Bu nedenle ilaç tedavisini bırakan reflü hastalarının %90′ında aynı yakınmalar kısa süre içinde tekrar baÅŸlamaktadır.
İlaç tedavisinde 3 farklı yöntem bulunmaktadır;
PROTON POMPA BASKILAYICI İLAÇ TEDAVİSİ
Bu tür ilaçlar Proton pompa inhibitörleri olarak adlandırılır. Proton pompa baskılayıcı tedavi, midenin asit salgılama miktarını kontrol altına alır ve yukarı doğru çıkan mide asit miktarını duşürür.
ALJENİK ASİT İÇEREN İLAÇ TEDAVİSİ
Aljenik ilaç tedavisiyle yemek borusunun yüzeyi kaplanarak mide asidinin etkisi azaltılır. Bu tedavi yönteminde yemek borusu ilaç tarafından yüzeysel olarak sıvanır. Böylece yukarı çıkan asidin yemek borusu hücreleriyle karşılaşması en aza indirgenir ve tahriş azaltılır.
PROKİNETİK İLAÇ TEDAVİSİ
Prokinetik ajandalar yan etkilerinden dolayı en az tercih edilen ilaç tedavi yöntemidir. Bu tedavi, yemek borusu hareketini düzenleyerek yukarı doğru reflü olan sıvının tekrar aşağı doğru itilmesini kolaylaştırır.
Reflü Cerrahi Tedavi
Reflü, özellikle de mide fıtığıyla birlikte olduÄŸu zaman insanın yaÅŸam kalitesini çok etkiler. Cerrahi tedavi, gastroöfasigal reflü hastalığının mekanik kökenini ortadan kaldıran tek tedavi yöntemidir. Gerçek anlamda tedavi sadece cerrahi yöntemle saÄŸlanabilmektedir. 10 yıllık dönemde yapılan prospektif randomize kontrollü çalışmalar, cerrahi tedavilerin %93′ün üzerinde kesin baÅŸarılı olduÄŸunu göstermektedir. Cerrahi tedaviyi tercih eden hastaların %93′ünde hiç bir ÅŸikayet belirtilmemiÅŸ ve ilaç kullanımına gerek olmamıştır. Cerrahi tedavide baÅŸarı oranı cerrahi ekibin bu konudaki deneyim ve uzmanlığıyla doÄŸrudan ilintilidir.
* Tıbbi tedavinin başarılı olmadığı, agır özafajitli, 4 santimden büyük mide fıtığı olanlarda
* Uzun dönem ya da yaşam boyu ilaç kullanmak istemeyen genç hastalarda
* İlaç tedavisinden sonra da hastanın yakınmaları devam ediyorsa
* Tedavilere rağmen, kronik öksürük, ses kısıklığı, astım ve kronik boğaz ağrısı şikayetleri geçmeyen hastalarda
* Yemek borusunda hücresel değişime varan tahrişler görülmekte ise (Barrett Ösofagus)
* Yaşam tarzı değişikliklerinin yaratacağı endişeler, ilaç tedavisinin süresi ve maliyeti göz önüne alınarak
cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Cerrahi tedavide 2 temel amaç bulunmaktadır;
1. Reflünün oluşma nedeni mide fıtığı ise mide fıtığını onarmak.
2. Mide fıtığı onarıldıktan sonra yemek borusunun karın içinde kalan kısmının etrafında mideyi çevrelemek ve çalışır bir mide kapağı yaratmak (kelepce mekanızması).
Kelepçe mekanizmasıyla bu bölgede bir yüksek basınç oluşturulur ve yukardan gelen gıdalar yemek borusunun itme hareketiyle aşağı doğru inerken mide içeriğinin yukarı dogru kacması engellenir. Böylece reflü tedavi edilmiş olur.
Laparoskopik Cerrahi Tedavi
Laparoskopik Nissen ameliyatı ilk kez 1990 lı yılların başında Dr.Dallemagne tarafından uygulanmıştır.Çok uzun süredir reflü sağaltımında uygulanan Nissen ameliyatının teknik olarak aynısı olmakla birlikte laparoskopik olarak yapılması hastaya büyük kazanımlar getirmiş , ameliyat sonrası iyileşme süresini çok kısaltmış , ağrıyı çok azaltmış ve işe ve olağan yaşama dönüşü hızlandırmıştır.
Uzun dönemde açık ameliyata göre; deneyimli bir ekip yaptığı sürece, sonuçların daha da iyi olması laparoskopik Nissen tekniğini kronik reflü sağaltımında “ altın standart “ haline getirmiştir
Laparoskopik ameliyat karından yapılan ancak karın kesilmeden, 0.5 ve 1 sm lik küçük noktalardan girilerek yapılan bir tekniktir. 5 yada 4 adet port (giriş deliği) kullanılarak bu ameliyat için özel üretilmiş cerrahi aletler ile ugulanır..Eğer mide fıtığı (hiatus fıtığı ) var ise öncelikle fıtık onarımı yapılır.Fıtığın büyüklüğüne ve hastanın özelliklerine göre değişmekle birlikte ekibimiz hemen her hastada nüks riskini azaltmak için yama ( mesh ) de kullanmaktadır.
Sonrasında ameliyat öncesi yapılan incelemeler ışığında hastaya özel bir anti reflü düzenek oluşturulur.Fundoplikasyon işlemi olarak adlandırılan bu aşamada çoğu kez 360 , nadiren 270 derecelik bir kapak düzeneği oluşturulur.Böylece yemek borusunun ileri doğru olan dalga hareketi ile gıdalar mide içine itilir ancak geri kaçış engellenir.
Laparoskopik reflü ameliyatlarında Dr.L.Eminoğlu ekibinin ortalama süresi 35-40 dakikadır.Sonrasında hasta uyandırılır ve yaklaşık 30 dk. İçinde odasına alınır.6 saat sonra odasında yürütülür ve geceyi hastanede geçirir.1. gün sabah hafif bir kahvaltı sonrasında evine gidebilir durumdadır.
Evine gittiğinde yürüyebilir ve kendi işini yapabilir halde olan hasta 1 hafta boyunca sıvı ve yumuşak gıda tüketir.Hastalarımızın yaklaşık % 75 inde 2. gün sonrasında ağrı kesici gereksinimi olmamaktadır.7. günde olağan görüşme yapılır ve yara pansumanları açılır.sonrasında diyet biraz daha açılır ve 2. hafta sonunda iyi çiğnemek ve yavaş yemek dışında bir kısıtlama kalmaz.
Avrupa Laparoskopik Cerrahi Derneği (EAES), Laparoskopik Nissen ameliyatında başarıyı 2 koşula bağlamaktadır Bunlardan birincisi ameliyat öncesi değerlendirmelerle uygun hastanın seçilmesi, ikincisi ise cerrahın ve ekibinin bu konuda ki deneyimidir.Yayınlanan büyük serilerin hemen hepsinde Lap.Nissen ameliyatının başarı oranı % 90 ın üzerindedir.
850 yi aşan serisi ile Op.Dr.Levent Eminoğlu laparoskopik reflü cerrahisi konusunda ülkemizin en deneyimli cerrahlarından biridir.
Endoskopik Reflü Tedavisi
Endoskopik reflü tedavisi en yeni tedavi yöntemidir. Endoskopik tedavi, ağızdan girilerek uygulanan ameliyatsız bir tedavi yontemidir. Özellikle cerrahi tedaviye sıcak bakmayan reflü hastlarında uygulanan endoskopik tedavi yonteminin bazı sınırlamaları vardır;
* 18 yaşından küçük hastalara
* Gebe hastalara
* 2 cm. üzerınde mide fıtığı olan hastalara
* Yemek borusu ileri derecede tahriÅŸ olan hastalara (Grade 3-4)
* Yemek borusunda hücresel değişime varan tahriş bulunan hastalara
* Akalazyası olan hastalara
Endoskopik reflü tedavisi önerilmez.
Gatekeeper endocinch ve enteryx başarısız ve /veya kabul edilemez yan etkiler nedeni ile terk edildi.Stretta yöntemi ise hem beklenen başarıyı yakalayamadı hem de ürertici firmanın geleceği belirsiz.Son beş yılda geliştirilen yöntemler içinde Plicator teknolojisi etkinliği ile ön plana çıktı.
Plicator Türkiyede ilk kez Kadıköy Şifa Hastanesi Reflü Merkezinde Dr.Levent Eminoğlu tarafından uygulandı.
Plicator nedir?
Plicator aslında uzun süredir kronik reflünün kalıcı sağıltımında altın standart olan laparoskopik cerrahide yapılan onarımı daha az girişimsel bir yöntem olan endoskopi yolu ile taklit etmek esasına dayanıyor.
2007 yılında 5 yıllık sonuçları açıklanan ve 5 yıl sonunda antireflü etkinliğini koruduğu ortaya kondu.Endoskopik olarak yapılan kontrol sonrasında Plicator cihazı ile girilerek mide kapak mekanizmasında ki yapısal bozukluk mide içinden konulan bir yada iki dikiş ile onarılıyor.
İşlem nasıl uygulanıyor?
Plicator işlemi sırasında genel anestezi gerekmiyor.Bilinçli sedasyon denilen hastanın işlem sırasında bir şey hissetmediği ve hatırlamadığı, sonrasında 20 dakikalık dinlenme ile uyandığı bir yöntem kullanılıyor.Hasta işlen sonrasında 2-3 saat dinlendiriliyor.sonrasında evine gönderilen hasta 24 saat boyunca sıvı diyet uyguluyor .sonraki 48 saat püre kıvamında yiyecekler alıyor ve sonrasında kademeli olarak normal gıdaya geçiliyor.İşlemden bir gün sonra hasta olağan günlük yaşamına dönebiliyor.İşlem sonrasında birkaç gün içinde kendiliğinden geçmek üzere boğaz ağrısı (% 21) karında şişkinlik (%11) göğüste ağrı (%9) omuz ağrısı (%5) bulantı (%3) görülebiliyor.Bu etkilerin olmaması için ilaç önlemleri düzenleniyor.
Kimlere yapılabilir?
Plicator iÅŸlemi
1) Uzun süredir reflüsü olan, ilaç ile rahatlayan ancak yakınmaları tekrar eden, uzun süre ilaca bağımlı olmak istemeyen
2) Mide fıtığı en fazla 3 cm olan
3) İleri evre (evre 3-4 ) yemek borusu hasarı gelişmemiş olan
4) Barrett ösofagus denilen hücresel değişim olmamış olan
5) 18 yaşından büyük hastalarda uygundur.
Başarısı nedir?
Plicator uygulamasının 5 yıllık sonuçları işlemin etkinliğini beş yıl sonunda da koruduğunu ve yaklaşık % 70 başarı sağladığını ve koruduğunu göteriyor.Amerikan ilaç ve gıda dairesinin(FDA) 2 dikiş konulmasına izin vermesinin ardından bu başarını % 80 düzeyinde olması bekleniyor.
Geri döşümsüz müdür?
Plicator yöntemi yine endoskopik olarak geri döndürülebilir bir yöntemdir. Ayrıca, ilerleyen dönemlerde gereksinim olması durumunda önceden Plicator işlemi yapılmış olan hastalara Laparoskopik Nissen operasyonu güvenle uygulanabilir.